A függőség gyógyítható betegség
Közel 20 éve szorosan együttműködik az ELTE Pedagógiai és Pszichológiai Karával. Hogyan került kapcsolatba egyetemünkkel?
Először 2002-ben, a European Association on Substance Abuse Research (EASAR) éves konferenciáján találkoztam Demetrovics Zsolt professzorral, és azóta együttműködünk. Az ELTE professzora központi szereplő az addiktológiai kutatásokban; lenyűgöz a munkabírása. Közösen írunk tanulmányokat, jártam is néhányszor Budapesten, igen jó munkakapcsolat alakult ki köztünk.
Fő kutatási területe a kábítószerfüggőség. A függőségnek számos definíciója létezik, Ön hogyan határozná meg?
A fogalom sokat változott az idők során. A 19. században az emberek úgy tekintettek a függőségre, mint erkölcsi gyengeségre és akaraterőhiányra, amiért büntetés jár. Később ezt felváltotta a farmakológiai megközelítés, ami magát az anyagot hibáztatta azért, mert függővé teszi az embereket. Ez vezetett az alkoholtilalomhoz, és még mindig jelen van a “drogellenes háború” formájában. A megközelítés azonban hamisnak bizonyult: ma már tudjuk, hogy számosan képesek kontrollálni drogfogyasztásukat, és nem válnak függővé. A függőségnek később új biológiai és pszichológiai modelljeit fejlesztették ki. Egyes szociológusok szerint valójában normális viselkedés, abnormális körülmények között.
Szerintem az agyra mint célszervre ható biológiai, pszichológiai és szociális állapotról van szó,
ahogy a diabétesz esetében is, csak ott a célszerv a hasnyálmirigy. Egyértelműen betegség, a betegség összes jellegzetességével; agyi zavar vagy agyi betegség. És kezelhető betegség.
Pályafutásom során főleg ennek a betegségnek a biológiai aspektusát vizsgáltam, néhányszor a pszichológiai aspektusát, illetve a kettő kombinációját. Mondok egy példát. Ellentétben a mai felfogással, a sóvárgást korábban nem tekintették a függőség központi elemének. A sóvárgás a hiperaktív motivációs agyi rendszer problémája. A függőség másik kulcsfontosságú eleme a kognitív kontroll hiánya (impulzivitás). Ez a probléma főleg a prefrontális kéregben, míg a motiváció problémája az agyunk mélyebb rétegeiben jelentkezik. Ha megnézzük a betegség kései következményeit, akkor azt látjuk, hogy ott már nem a sóvárgás vagy az impulzivitásról okozza a fő problémát, hanem az idők során kialakult szokás és kényszeresség.
Ezek csupán modellek, kísérletek arra, hogy megragadják a valóságot, és nem az abszolút igazság igényével lépnek fel. A függőségnek erős genetikai komponense van, és ez biológiai rendellenességekhez vezethet, amit agyi képalkotó eljárások segítségével tudunk már bizonyítani. Következésképp, a függőség kezelésében és megelőzésében az orvosi-biológiai beavatkozások hatékonyak lehetnek. Egyik legfontosabb kutatási eredményünk, hogy ha ADHD-s gyerekeket kisgyerekkorban stimuláns gyógyszerekkel kezelünk, akkor megelőzhetjük náluk a függőség kialakulását. Úgy vélem, hogy a biológiai modell nem mindenre kiterjedő modell, amely a függőséggel kapcsolatosan mindenre választ adna, de új kezelések kifejlesztésére mindenképpen alkalmas.
Egyre növekvő szakirodalma van a kisgyerekkori trauma szerepének a függőség kialakulásában. Korábban ezzel a kérdéssel nem foglalkoztak a szakemberek. Mi az Ön véleménye?
Hogy kik azok a gyerekek, akiknek később problémájuk lesz a függőséggel? Ez fontos kérdés. Ha biológiai szempontból vizsgáljuk a függőséget, akkor három fő komponensről beszélhetünk. Ezek: a kognitív kontroll hiánya, a hiperaktív motivációs rendszer és a hiperaktív stresszrendszer. Tudjuk, hogy az ADHD fontos kockázati tényező, az ADHD-s gyerekeknél hiányzik a kognitív kontroll. Azt látjuk, hogy az agyukban lezajló biokémiai folyamatok a függő felnőttekéhez hasonlóak. Ez azt jelenti, hogy
az impulzivitással küzdő, figyelemzavaros gyerekeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki függőség.
Ők adott esetben azért nyúlnak drogokhoz, mert így gyógyítják magukat, vagy ebben fejeződik ki a biokémiai sérülékenységük.
Másik lényeges veszélyforrás a kora gyermekkori traumatizáció. Azt tapasztaljuk, hogy sok függő személy él hiperaktív stresszrendszerrel. Ugyanezt tapasztaljuk azoknál, akik traumatizáció következményétől szenvednek, de függőség nélkül. Ami azt jelenti, hogy a kora gyermekkori trauma és elhanyagolás fontos kockázati tényező, később függőséghez vezethet. Továbbá azt is jelenti, hogy jobban oda kellene figyelnünk a traumára és a stresszpatológiára a függők kezelésében.
A függőség kezelésének egyik nagy kihívása a visszaesés megelőzése. Ön régóta foglalkozik ezzel a kérdéssel. Egyik tanulmányában például a modafinilről mint ígéretes hatóanyagról ír, amely csökkentheti a kokainfüggők sóvárgását.
Nagyon helyes, hogy felhozta a visszaesés problémáját, ez sokkal fontosabb a detoxikációnál, ami a kezelés könnyebbik része. A visszaesés prevenciójának több módszerét is vizsgáltuk, kognitív-viselkedési módszereket és farmakológiai modelleket. Egyik első tanulmányunkat az akamprozátról írtuk, amely gyógyszeresen kezeli az alkoholfüggőséget. De tanulmányoztunk más hatóanyagokat is, amelyeket alkoholfüggőségre alkalmaznak, például a modafinilt és baklofent. Teljesen különböző módszereket próbáltunk ki, de valamennyi ugyanarra irányult, a visszaesés megakadályozására. Ha a visszaesés-prevenció nem működik, akkor hosszútávú hatású gyógyszerekkel helyettesítő terápiát kezdhetünk. A legismertebb példa az opiáthelyettesítő terápia metadonnal és suboxone-nal.
A neuromodulációt is vizsgáltuk, elektródákkal stimuláltuk az agy impulzust szabályozó területeit. Ilyen például a transzkraniális mágneses stimuláció (TMS). Be kell valljam, ezzel kapcsolatban kicsit csalódott vagyok: a depresszióval ellentétben a függőség kezelésében itt nem jutottunk pozitív eredményhez. Kipróbáltuk a neuromoduláció invazívabb formáját is, a mély agyi stimulációt (DBS). Ismét nem voltunk olyan sikeresek, mint a terápiarezisztens rögeszmés-kényszeres személyiségzavarral foglalkozó kollégáink. Ráadásul ehhez a beavatkozáshoz nehéz volt pácienseket találni. A 150 jelentkezőből végül ketten vetették alá magukat a beavatkozásnak, a többiek féltek és a drogfogyasztás mellett maradtak inkább.
Nem mindegyik páciensnek ugyanaz az útja a függőség felé. Azon kezdtünk el gondolkodni, hogy találhatnánk meg a legjobb gyógyszeres kezelést az egyes betegeknek, a személyre szabott terápiát. Például a sóvárgásnak különböző formái léteznek a saját neurotranszmitter rendszerben. Így a jutalmazó sóvárgás (opioid rendszer), a megkönnyebbülés iránti sóvárgás (GABA-glutamát rendszer) és rögeszmés sóvárgás (szerotonin rendszer). E háromutas modell alapján az egyik első tanulmányunkban alkoholfüggő pácienseket soroltunk be randomizálva a naltrexon és akamprozát csoportokba. Ezután megvizsgáltuk az ingerületátvitelhez kapcsolódó génjeiket (opioid, glutamát és GABA), és próbáltuk megjósolni, hogy milyen neurotranszmitter génekkel rendelkező páciensek mely terápiára reagálnak a legjobban. Egyértelmű eredményeket kaptunk arra, hogy bizonyos opioid receptor variánssal rendelkező páciensek jobban reagálnak a naltrexonra. Ez egy kis munka volt. Azóta számos további kutatást végeztek ebben a témában, így
mára már sokat tudunk arról, hogy melyik beteg hogyan fog reagálni egy-egy gyógymódra.
Elsőként használt heroin asszisztált terápiát Hollandiában. Sokan erősen vitatják ezt a gyógymódot, mondván, hogy szembe megy a józan ésszel. Elmondaná, pontosan miről is van szó?
Személy szerint én nem szeretem a HAT-et. A pácienseknek naponta kétszer-háromszor be kell jönniük a rehabilitációs központba, ez nagy megterhelést jelent számukra. Tudni kell, hogy nem alapkezelésről van szó, a gyógyításnak ezt a fajtáját csak azoknál használják, akik más kezelésre nem reagálnak. Először Ambros Uchtenhagen professzor kezdett el ellenőrzött körülmények között heroint felírni Svájcban azoknak, akiknél nem használt a metadon, de próbálkozása nyílt jelölésű vizsgálat volt, kontroll csoport nélkül. 1996-ban határoztuk el, hogy randomizált kontrollált vizsgálatot folytatunk, amelynek során összehasonlítjuk a metadont a heroinnal. Két nagy vizsgálatot végeztünk, összesen 600 páciens bevonásával, az egyikben az intravénás droghasználókat vizsgáltuk, a másikban azokat, akik szívták vagy inhalálták a heroint. A HAT biztonságosnak és hatásosnak bizonyult. Drága, de költséghatékony. Azóta több randomizált kontrollált vizsgálatot lefolytattak, és még a Cochrane Review is megerősítette a HAT hatékonyságát, tudományos szakirodalomban ma már senki nem kritizálja.
Néhányan úgy vélik, hogy szembe megy a józan ésszel, ha (orvosi) heroint adunk heroinfüggő pácienseknek, de ezt a metadonról is el lehetne mondani, ami ma már alapgyógyszernek minősül.
A törekvés ugyanaz: ki kell vonni az embereket a bűnözői életformából.
De mielőtt bevezetnék a HAT-ot, azt javaslom az egyes államoknak, hogy először a metadonnal és/vagy a buprenorfinnal fejlesszenek ki eredményes opiáthelyettesítő terápiát. A HAT nagyon eredményes a páciensek 5–10 %-a esetében, így azok számára, akik metadonra vagy buprenorfinra nem reagálnak jól. Ez az arányait tekintve nem számottevő kisebbség nagyon is fontos, mert ők szenvednek a legtöbb szociális és egészségügyi problémától. Hasonlóan a metadonhoz, amit heroinfüggő pácienseknél alkalmaznak, az utóbbi években hosszútávó hatású dexamfetamint használtunk terápiarezisztens kokainfüggő pácienseknél hasonlóan jó eredményekkel.
Az utóbbi években rettentő opioid túladagolás-járványnak vagyunk tanúi Észak-Amerikában, amit olyan illegális szintetikus opiátok okoznak, mint például a fentanil, ami máris több fiatal haláláért felelős, mint ahányan autóbalesetben halnak meg. Az Egyesült Királyságban is nő a túladagolások száma. Véleménye szerint Európát is fenyegeti hasonló járvány?
A folyamat a mélyszegénységben élő fekete emberek körében kezdődött el. De csak azután figyeltek fel rá szélesebb körben, miután tehetős fehér emberek körében is kezdett terjedni. Az addikció témaköre mindig is át volt politizálva. A gyógyszeriparnak óriási felelőssége van abban, hogy függőséget nem kialakító fájdalomcsillapító gyógyszerként agresszívan hirdetve az oxikodont, elindította az opioid-túladagolás járványt. A járvány úgy kezdődött, hogy ezekből az új opioid fájdalomcsillapítókból hirtelen nagyon sokat írtak fel. De miután a felírható gyógyszerek piaca elapadt, az emberek az illegális heroinhoz fordultak, majd a járvány következő hullámában a Kínából behozott szintetikus opioidok lepték el a piacot.
Nemrég küldtünk el egy cikket az európai opioid-járvány veszélyéről a World Psychiatry folyóiratnak, amit jelenleg éppen lektorálnak. Arra jutottunk, hogy
Európában nincs opioid válság, de néhány országban markáns növekedést észleltek az opioid-túladagolások számában.
Észtországban például néhány éve ugrásszerűen megnőtt a fentanil-túladagolás okozta halálesetek száma. Bajorországban is regisztráltak egy ennél kisebb túladagolás-hullámot. De Európában az igazi kivétel az Egyesült Királyság, főleg Skócia, ahol az Egyesült Államok-belihez hasonló, valós opioid válságra utal a kórházi kezelések és a túladagolás okozta halálesetek magasabb száma. Főleg heroin és metadon okozza, benzodiazepinnel együtt. Résen kell lennünk és állandóan figyelnünk kell a piacot. De közben arra is ügyelnünk kell, hogy ne legyünk túl óvatosak. Azok számára, akiknek fájdalomcsillapításra van szükségük, nem szabad korlátoznunk a hozzáférést.
Mit tanácsol azon fiatal pszichológusoknak, akik a függőségekkel szeretnék foglalkozni? Milyen területek felé induljanak el?
Az etiológia – a függőség okai – izgalmas téma. Tudjuk, hogy a fiatalok körében az ADHD vagy a szorongásos zavarok nagyobb valószínűséggel okozhatnak függőséget. A jutalmazási rendszernek ebben betöltött szerepét azonban még alig tanulmányozták. Érdemes kutatni a függőségek pszichológiai terápiájának izgalmas új formáit is. Például a sóvárgás terápiájának új módszereit, így az elfogadás- és elköteleződés-terápiát.
A legígéretesebb új kutatási terület talán a pszichedelikumok használata a pszichiátriai zavarok kezelésében, beleértve a függőséget is. Az 1950-es és az 1960-as években nagyon jó eredménnyel zárultak olyan kutatások, ahol alkoholfüggőket LSD-vel kezeltek. Még metaanalízist is lefolytattak erről, amely szerint az LSD asszisztált terápia nagyobb hatásnagyságot produkált, mint más orvosi terápiák (naltrexon, akamprozát, diszulfirám). A pszilocibint is érdemes lenne vizsgálni ebből a szempontból. Különösen érdekes kérdés, hogyan működnek a függőség kezelésében. Vajon mi történik közben az agyban? És vajon hogyan nevezzük ezt a kezelést, pszichológia által támogatott farmakoterápiának? Vagy farmakológia által támogatott pszichoterápiának?
Végezetül, a viselkedési függőségek is igen fontos új kutatási területet jelentenek, mint például a szerencsejáték-függőség. Demetrovics Zsolt nagyon fontos szerepet játszott abban, hogy bekerült ez a terület az addiktológiai kutatások fősodrába. Azért is fontos ez az addiktológia terén kutatók számára, mivel itt a szerhasználat befolyásoló hatásaitól függetlenül lehet tanulmányozni a függőség jelenségét.
Az interjút Sárosi Péter, az ELTE PPK doktorandusza készítette.